ヤクルト体操教室 入会申込ご入会のきっかけ ※必須インターネットを見て配布チラシを見てヤクルト関係者の紹介ご家族が入会済みお友達が入会済みその他※ご入会のきっかけが「ヤクルト関係者の紹介」「その他」を選択の方生徒氏名 ※必須例）山田 太郎フリガナ ※必須例）ヤマダ タロウ性別 ※必須 男 女 生年月日 ※必須年齢 ※必須歳学校名（または幼稚園・保育園名） ※必須学年（またはクラス名） ※必須既入会中の生徒氏名（同居家族に限る）保護者氏名（振込口座名義人） ※必須保護者メールアドレス ※必須確認のため再入力 注) 半角英数字のみ郵便番号 ※必須例）012-3456都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 ※必須番地・屋号等 ※必須電話番号（緊急連絡先） ※必須例）012-345-6789希望レッスン曜日 ※必須 月曜 火曜 木曜 金曜 土曜 希望レッスンクラス ※必須 年少 年中 年長 小学校（低学年） 小学校（高学年） レッスン開始希望 ※必須 今月から 来月から 教室に対する希望 本人の過去の病気・けが お申込時に、下記金額をお振込みください。( 現金によるお支払いはお受けしておりませんので、あらかじめご了承ください。)1人目：税込6,150円 ※内訳：授業料金（4,900円/月）+スポーツ保険料（850円/年度）+手帳代（400円/初回）2人目：税込5,550円 ※内訳：授業料金（4,300円/月）+スポーツ保険料（850円/年度）+手帳代（400円/初回）※振込先口座などの詳細は、メールにて折り返しさせて頂きます。お客様の個人情報は、ヤクルト体操教室の名簿管理のみに利用します。法令で定める場合を除き、本人承諾なしに第三者へ開示、提供しません。内容確認
